"הדרך היחידה להתמודד עם עולם בלתי-חופשי הוא להפוך לכל כך חופשי עד שעצם קיומך הוא אקט של מרד. אני מורד לפיכך אני קיים" (אלבר קאמי)

מגיפת הקורונה איפשרה להוציא לאור כשלים מהותיים הקיימים במערכת הבריאות שנים רבות. היא העלתה את חיוניות הצורך של בחינה מחודשת של החוזה ביו הרופאים לציבור. חוזה זה אינו קשור בכסף – הוא קשור במה מצופה מרופאים ומה מוענק להם כתמורה. בעוד שבחינה מחודשת של החוזה בין החברה לבין הרופאים הוא הכרח, הרי שנדרש גם שיח תוך פרופסיונאלי מעמיק. שיח זה, שלא התקיים עשרות רבות של שנים, חייב להוביל למעשים ולא להסתפק בהצהרת כוונות, בשורת המלצות או במאמרים שמכוונים אל תוך קהיליית המקצוע.

קומץ מתמחים מנהל בימים אלה מאבק להקטנת מספר השעות שבהן הם נדרשים לעבוד ברצף ולספק שירותי בריאות איכותיים. רצף שעות עבודה פוגע ללא ספק באיכות הטיפול הניתן לנו כציבור אך הוא רק סימפטום אחד להתנהלות מערכת "בריאות" שמתעלמת  לחלוטין ולאורך זמן משלומם של העובדים בה. רוב המתמחים, כמו גם רוב הרופאים הבכירים, משתפים פעולה במשך רוב שנות עבודתם עם מערכת שמספקת שירותי בריאות לא מיטביים לחולים ואשר מתעלמת בקביעות מצרכיהם שלהם כעובדים בה.

הרופאים במערכת הבריאות הציבורית נדרשים לקחת אחריות על מספר מטופלים רב, מעל ומעבר ליכולתם להעניק טיפול מיטבי. אף אדם לא יכול להיות קשוב, זהיר, איכפתי וחושב באופן בהיר כאשר הוא פוגש את המטופל ה-30 באותו יום. רופאים רבים  רואים כמות גדולה מזו של מטופלים ביום. כל מטופל יכול להיות החולה שהתעלמות מאמירה משמעותית שלו או מממצא בבדיקה גופנית שלו יכולה להוביל להידרדרות משמעותית במצבו ואף למותו.

מחאת המתמחים, תל-אביב, 9.5.20 (צילום: מרים אלסטר)

ספק אם קהל המטופלים מודע לכך שעל הרופאים מופעל לחץ קבוע לעמוד במכסות מטופלים. כן, בדיוק כמו בפס ייצור. מנתחים מצופים למכסת ניתוחים שעליהם לבצע, יועצים מומחים מצופים למכסת ייעוצים וכן הלאה. הרופאים ננזפים על ידי הממונים עליהם כאשר לא עמדו במכסות הנדרשות. הם מוצאים עצמם מתנצלים על כי נאלצו להקדיש זמן רב יותר למטופלים בשל חומרת מצבם, מה שהוביל לירידה ב"תפוקה" (מילה שגורה בפי מנהלים); הם מקבלים טבלאות אקסל שמראות להם מה ההספק שלהם ביחס למצופה (להבדיל מהספק בפיסיקה בו העבודה נמדדת ביחידות של אנרגיה – היכולת לבצע את העבודה, הרי שבמקצוע הרפואה למרבה הצער מזניחים את היכולת של הרופא המטפל והאנרגיה הדרושה לו לעשות את עבודתו המיטבית).

כמה דברים נוספים שכדאי לדעת על הרופאים שמטפלים בכם, בנו: רובם חשים שסביבת העבודה שלהם אינה תומכת בהם ושאינה דואגת לטיפוחם; חלק גדול מהם מתפקד בסביבה רווית מתח שבה הם ננזפים תדיר על ידי בכירים מהם, חשים מושפלים ולעיתים סובלים מהתעמרות. אין להם לא זמן ולא מרחב לעבד חוויות רגשיות קשות שבפניהן הן ניצבים ברמה יומית (סבל, נכות, מוות אך גם אלימות), אין להם זמן מובנה לתחקר וללמוד בסביבה תומכת ומקדמת את תפקודם שלהם ושל עמיתיהם (דוגמת תחקיר שמתקיים אחרי כל טיסה בחיל האוויר).

הם נדרשים למספר הולך ורב של מטלות ביורוקרטיות שאינן קשורות ישירות לטיפול בחולים. נדיר מאוד שהם מקבלים משוב חיובי ומפרגן על עשייתם היום-יומית ונדיר עוד יותר שמובעת כלפיהם הכרת תודה. הם מתמודדים בקביעות וללא הצלחה עם קושי לאזן בין חיי הבית והעבודה, אחוז גבוה מהם מפתח סימני שחיקה בשלב מוקדם של העשייה המקצועית ואף בתקופת ההכשרה (סימני שחיקה מתגלים כבר אצל סטודנטים לרפואה בשנים מתקדמות).

רופאים רבים מתנהלים כנשים מוכות, המתקשות לצאת מקשר שמאיים תדיר על חייהן. הם ממשיכים לעבוד במסגרת תובענית ולעיתים קרובות פוגענית

סקר נרחב שנעשה בישראל בקרב אנשי מקצועות הבריאות ואשר תוצאותיו פורסמו ב- 2018 הצביע על ממדי שחיקה גבוהים ביותר בקרב רופאים במספרים המחייבים התערבות מיידית על פי המלצות ארגוני הבריאות הבינלאומיים. בעקבות הסקר גובשו המלצות לדרכים להתמודד עם התופעה – המלצות שבאופן לא מפתיע אינן מתקיימות ברובן. שלומות (well being) של רופאים אינה נמצאת בסדר העדיפויות של פקידי האוצר או של קברניטי משרד הבריאות וזאת למרות הצהרותיהם, המרוקנות מתוכן משלא פוגשים שום עשייה מקדמת.

רופאים רבים מתנהלים כנשים מוכות, המתקשות לצאת מקשר שמאיים תדיר על חייהן. הם ממשיכים לעבוד במסגרת תובענית ולעיתים קרובות פוגענית, בה לא זו בלבד שלא דואגים לטיפוחם ולהתפתחותם ולא מעריכים אותם, אלא מטילים עליהם עוד ועוד מטלות ומשימות שמאלצות אותם לעשות את עבודתם באופן שהם חשים שאינו מיטבי.

מדוע ?

מדוע מסכימים אנשים משכילים, שהשקיעו שנים רבות בהכשרת עצמם לעסוק במקצוע שעבור רובם הוא קריאה פנימית, להמשיך לשתף פעולה עם מערכת פוגענית?

למה הרופאים אינם מורדים?

הציבור הרחב נוטה לחשוב שהרופאים אינם מתקוממים כנגד תנאי ההעסקה הפוגעניים שלהם בשל השכר הגבוה שהם מקבלים. נכונה העובדה שחלק (קטן מאוד), מהרופאים במערכת הבריאות הציבורית מחזיק במשכורות גבוהות בהרבה מהממוצע במשק, ושכלוב זהב זה כולא בתוכו את משתפי הפעולה עם מתן טיפול תת-מיטבי לכלל הציבור. זהו חלק משני וזניח בתוך פאזל נרחב.

הסיבה המשמעותית שרוב הרופאים אינם מתקוממים הינה משום החיברות שהם עברו אל תוך הגילדה שאליה הם שייכים. אתוס האלטרואיזם שעליו גדלים עדיין רוב הבוחרים במקצוע הרפואה אינו מבהיר גם הוא את התמונה המלאה. הרופאים עוברים תהליך ממושך של הכשרה, שלאורכה מושם דגש דל על התפתחות זהותם הפרופסיונאלית ולעומת זאת מוגדרות דרישות תבניתיות של "מיומנויות נדרשות" פונקציונאליות ברובן, הניתנות למדידה. רוב המיומנויות הללו מוגדרות באופן גלוי ומפורש (חשיבה קלינית, קבלת החלטות, תקשורת, יכולות טכניות וכדומה) אך חלקן נסתר – והוא מוטמע תוך כדי תהליך חיקוי של רופאים בכירים במהלך ההכשרה.

במקום שהרופא הראוי יצטיין בסקרנות, ביכולת הטלת ספק, ביצירתיות, ביזמות ובאומץ – מערכת ההכשרה המחברתת דוחפת אותו להיות צייתן ומשתף פעולה עם המערכת הדורסנית שבה הוא מועסק

מבין הדרישות שאינן מבוטאות באופן מפורש, המשמעותית ביותר היא צייתנות.

הרפואה היא מקצוע שמשמר מבנה היררכי נוקשה, שבו רופאים מתבקשים לציית לבכירים מהם ואלה בתורם נדרשים לציית לממונים עליהם. הכללים ברורים מאוד. בודדים המתלמדים שמעזים לחלוק על אמירות או קביעות של בכירים, גם אם הן שגויות, או להתנגד למטלות שנועדות לקדם את אותו בכיר כמו כתיבת מאמרים. רוב המתמחים מקווים להישאר לעבוד במחלקה בה הם מתמחים וחוששים שלא לנשוא חן בעיני בכירים מהם ובעיקר בעיני מנהל המחלקה. רופא עצמאי בחשיבה, יוזם, שואל ומבקש תשובות - נתפס כאיום. בחלק גדול מהמחלקות ישיבות צוות מנוהלות בעריצות שאינה מאפשרת דיאלוג או שיח פתוח.

הגישה החינוכית השלטת שבאה לידי ביטוי לאורך תהליך ההכשרה של הרופאים היא גישה מיושנת שמתייחסת אל הלומד כאל כלי ריק שיש למלאו. הידע נמצא בידי המורה / הבכיר והלומד צריך להפנימו. בתהליך ההתמחות, נדירה חשיפתו של הלומד לגישות שונות ומגוונות כדי שיוכל לבחור את דרכו ונדירה עוד יותר הזמנה לחשיבה מקורית ושונה. המבחנים הרבים שהרופאים נדרשים לעמוד בהם לאורך תהליך ההכשרה עדיין בוחנים יכולת זיכרון או הוכחת חשיבה ופעולה לאור דפוסים מקובלים. חלקם של לימודי מדעי הרוח בהכשרתו של הרופא הלך והצטמצם במהלך השנים כמייצג את ההערצה לטכנולוגיה על חשבון עידוד למתן כלים לחשיבה ביקורתית רחבה ובחינת תפיסות עולם.

צייתנות נדרשת במקצוע הרפואה מקדמת דנא. המקצוע שנלמד עד למאה האחרונה באופן שולייתי בלבד דרש מהרופא המתמחה לשרת את הרופא המומחה בכל תחומי החיים. המעבר ללמידה אקדמית לא שינה מהותית את העיקרון ההיררכי המסרס. זאת ועוד – רבים מבין הרופאים מאופיינים בתחרותיות וברצון להצטיין ולזכות בהכרה הן מצד קהילת המקצוע והן מצד הציבור הרחב. תכונות אלה, שיכולות להיות חיוביות ומקדמות, מובילות לא אחת להתנהלות מרצה ומתרפסת בפני סמכות. התנהגות שבאה לידי ביטוי בין השאר בהסכמה לתפקד בתנאים בלתי מתקבלים על הדעת.

כך, שבמקום שהרופא הראוי יצטיין בסקרנות, ביכולת הטלת ספק, ביצירתיות, ביזמות ובאומץ – מערכת ההכשרה המחברתת דוחפת אותו להיות צייתן ומשתף פעולה עם המערכת הדורסנית שבה הוא מועסק. מערכת זו, שבה פקידים קובעים מכסות והרופא משתדל להצטיין בעמידה בהן, מבלי להכיר בכך שהוא עצמו תורם להזזת רף הדרישות לכוון שבו כל העוסקים במקצוע נאלצים לעגל פינות, לפגוע באיכות עבודתם שלהם ולהישאב לחיי עבודה בלתי מספקים ומדכאים.

כדי לשנות את איכות חייהם שלהם ואת איכות חיי המטופלים שלהם על הרופאים לצאת למאבק. הם חייבים למצוא בתוכם את הקול המורד – זה שמעז להטיל ספק בפרדיגמות הנוכחיות שלאורן מתקיימת מערכת הרפואה ומערכת ההכשרה של העוסקים ברפואה

קובעי המדיניות והמנהלים של המאה ה-21 אינם שונים מבעלי החוות, נוגשי העבדים שנקטו באותה גישה כלפי העובדים בשדות הכותנה. מנטאליות העבד שרצה למצוא חן בעיני אדוניו אִפשרה להעלות עוד ועוד את המכסות הנדרשות מחבריו לעבודה והובילה לא אחת אל מותם.

נטייתם של רופאים לצייתנות קיצונית ולשיתוף פעולה עם מערכת מתעללת אוזכרה בלא מעט מאמרים שבחנו את התנהגות הרופאים הגרמנים בתקופת שלטון הרייך השלישי. העובדה שכמעט מחצית מהרופאים הגרמנים הצטרפו מרצונם למפלגה הנאצית עוד לפני עליית היטלר לשלטון והתפקיד המשמעותי שהם מילאו בהוצאה לפועל של אידיאולוגיה רצחנית הובילה לרציונאל של קיום קורסים בבתי ספר לרפואה בנושא "רפואה ושואה".

השיח על העובדה, שאין מדובר באוסף אנשים חריגים או "מטורפים" ושיש להתבונן לעומק ובאופן רפלקטיבי על התנהגות של אנשים שהחיברות שלהם עלול לגרום להם להתנהגות שנוגדת את ערכי היסוד שבשלהם בחרו במקצוע – חייב להתקיים בקביעות בתוך הפרופסיה. ברם, שיח אינטלקטואלי לא משנה התנהגויות. החיברות היום-יומי בתוך סביבת עבודה היררכית, נוגשת ומתגמלת עבור ציות – חזק יותר.

כדי לשנות את איכות חייהם שלהם ואת איכות חיי המטופלים שלהם על הרופאים לצאת למאבק. הם חייבים למצוא בתוכם את הקול המורד – זה שמעז להטיל ספק בפרדיגמות הנוכחיות שלאורן מתקיימת מערכת הרפואה ומערכת ההכשרה של העוסקים ברפואה.

כמו כל שינוי, צריכה להיות נכונות לתהליך אמיץ של בחינה לעומק הן אישית והן קולגיאלית. המשמעות הפנימית חייבת להיות המצפן.

מחאת המתמחים, תל-אביב, 9.5.20 (צילום: מרים אלסטר)

אל מול מובילי השינוי עומדת מערכת משומנת, מאורגנת, עתירת משאבים ומאוד פוליטית שתתנגד אליו, כמו לכל שינוי מהותי שדורש פירוק והרכבה. שינוי בסדר גודל המתבקש, דורש מנהיגות אמיצה ונחושה, כזו שהחינוך הנוכחי לצייתנות שואף לדכא. מנהיגות שתוכל להוביל כראוי למהלך שבו יראו את העוסקים ברפואה ויטפחו אותם, כדי שהם מצידם יוכלו לשרת כראוי את אזרחי מדינת ישראל. מנהיגות שתפעל בשקיפות ותוך קיום דיאלוג עם הציבור, תוכל לנהל שיח על מה היא הרפואה שאזרחי מדינת ישראל מבקשים לעצמם ואיך ניתן לקיימה.

מחאת המתמחים חשובה ומזמינה להצטרפות נרחבת של רופאים מומחים, שראייתם את ממדי השבר במערכת הבריאות רחבה הרבה יותר. השיח חייב להיות מעמיק הרבה מעבר למספר שעות העבודה ולהתבונן על איכות ההכשרה שמקבלים הרופאים מחד, אך גם על התנאים הבלתי אפשריים בהם הם מועסקים לאורך שנים, מאידך. האופן שבו מתנהלת הרפואה הציבורית כיום אינו נותן מענה לצרכי הציבור והוא חייב להיות שותף לבחינת החוזה החברתי עימו.

ד"ר דפנה מיתר היא רופאה בכירה ומחנכת רפואית, חברת סגל אורח בבית ספר מנדל למנהיגות חינוכית. מחברת הספר "על סף החיים"