מגפת הקורונה עוררה גל אהדה והוקרת תודה כלפי העוסקים במקצועות הבריאות בכלל וכלפי הרופאים בפרט. גל זה מגיע על רקע קושי ניכר ויחסים לא מסופקים ומאכזבים הדדית בין הציבור הצורך רפואה ובין הרופאים שנאבקים לאורך זמן לקיימה באופן סביר אם כי בלתי מספק בעליל.

הניסיון לשקם מערכת יחסים כאובה שבה שני הצדדים קמלים והיא מאופיינת על ידי שחיקה והעדר אמון הדדי ראוי לו שיתבסס על תהליך עומק. מחיאות כפיים לא יכולות לרפא קשר בין שותפים לחיים שבו צד אחד נותן עד כלות והצד השני תובעני תדיר ונזכר להיות אסיר תודה כאשר הוא חש איום על חייו.

הרופאים אינם חפצים במחיאות כפיים – הם סובלים. הם רוצים שיראו אותם, את מצוקותיהם ואת צרכיהם. הם מבקשים שיקשיבו להם כאשר הם מתריעים שוב ושוב על חוליי המערכת בה הם מתפקדים ומנסים לקיים את שליחותם החברתית.  הם מבקשים את תמיכת השותף הטבעי שלהם, המטופלים, לא רק בעתות מלחמה.

בימים אלה, שבהם לא ניתן להתעלם מחוליי מערכות הרפואה, נדרש יותר מתמיד שיח אמיץ, כן ועמוק על מהותו של הקשר בין הרופאים לחברה. רק שיח כזה יוכל להוביל לשינוי העמוק המתבקש במערכת הבריאות.

לאורך מאות שנים התקיים חוזה ייחודי, לא כתוב, בין הרופאים לבין מטופליהם בכל שכבות החברה

לאורך מאות שנים התקיים חוזה ייחודי, לא כתוב, בין הרופאים לבין מטופליהם בכל שכבות החברה. הרופאים יעניקו טיפול מציל חיים או משפר איכות חיים, באם הדבר אפשרי, וטיפול מקל סבל בכל מצב, לכל דורש, ללא אפליה על רקע כלשהו (גיל, מין, מוצא ,מעמד חברתי או כלכלי).

הם יהיו זמינים, אכפתיים, מסורים, חומלים, בעלי ידע מקצועי, צנועים, אמינים, שומרים על הסוד הרפואי של המטופל ושמים את טובתו בראש מעייניהם. הם לא ינצלו את מעמדם לשם טובות הנאה מכל סוג ויקיימו קוד אתי המשותף לעוסקים במקצוע. הרופאים גם אחראיים ללמד את רזי המקצוע לדור הרופאים הבא ולכבד את מוריהם שלהם (כך בשבועת היפוקרטס וברוב שבועות הרופאים לאורך הדורות).

בתמורה לכל המחויבויות הללו המטופלים הפוטנציאלים, קרי, החברה כולה, תיתן לרופאים כבוד הן על ידי קיום המלצותיהם והן על ידי הקניית מעמד חברתי וכלכלי גבוה.

לאורך המאות ה-18 וה-19 התעצבה גישה חדשה למשלחי יד שנושאים בחובם גם משמעות של מחויבות לחברה. המושג "פרופסיה" (שנובע מהפועל to profess – להתחייב) הוחל בנוסף לרפואה גם על מקצועות נוספים כמו עריכת דין, ראיית חשבון, הנדסה וכדומה. כדי  להשתייך לעוסקים בפרופסיה מסוימת נדרש ידע מקצועי הנרכש באמצעות השכלה גבוהה; עמידה בתהליכי הכשרה, הסמכה ותפקוד, שנקבעים על ידי חברי הפרופסיה ומוכרים על ידי המדינה; הסכמה לעמידה בסטנדרטים של קוד אתי שמגדיר את היחסים בין איש הפרופסיה למקבל השירות ממנו ובינו לבין עמיתיו למקצוע;  נטילת חלק בתרבות הפרופסיונאלית, כמו השתתפות בכנסים מדעיים, השתייכות לאיגודים פרופסיונאליים וכדומה לשם אבטחת תהליכי התמקצעות מתמידים.

עמידה בכללים הללו מאפשרת לאיש הפרופסיה אוטונומיה בתוך עיסוקו ושומרת על מעמדו החברתי והכלכלי. ההגדרה החדשה לא כללה במפורש את הדרישות הייחודיות שאותן נדרשו הרופאים לשמר מימי החוזה המקורי כמו זמינות, אלטרואיזם וראיית האדם השלם. לכאורה לא היה בכך צורך, הן נתפסו כ"תורה שבעל פה", בבחינת מובן מאליו.

לאורך כל שנות המאה ה-20 התרחשו שינויים רבים ומהירים באופן שבו ניתנים שירותי רפואה, בתהליך הכשרת העוסקים ברפואה ובדרישות שהושתו על הרופאים.

מחלקת קורונה בבי"ח מעייני הישועה, בני ברק, 13.4.2020 (צילום: נתי שוחט)

זעזוע מהותי התרחש בשנת 1910 עם פרסום דו"ח פלקסנר על מצב בתי הספר לרפואה בארה"ב. המסקנות והפרשנות הכלל עולמית שנגזרו ממנו שינו באופן דרמטי את ההתייחסות אל העוסקים במקצוע הרפואה ואת הדרישות מהם.

יישום תפיסת העולם החדשה, לפיה הרפואה חייבת להיות מבוססת עובדות והרופא חייב להיות בראש ובראשונה בעל ידע מדעי, נכפה באמצעות גורמים בעלי עניין (בעיקר פוליטי וכלכלי), על שני השותפים המקוריים לחוזה (המטפלים והמטופלים), מבלי שהיו מעורבים בתהליך, מבלי שנבדקו לעומק השלכותיו ומבלי שתתאפשרנה חלופות.

מאז ועד היום, הרופא נדרש, בראש ובראשונה, ללימודי מדעים וליכולת לחקור ולפרסם את תוצאות מחקריו. דרישה זו (ולא אף אחת מהסגולות ומהמיומנויות האחרות הרבות להן נדרש בעבר), היא זו שתקבע כעת את מעמדו המקצועי, החברתי והכלכלי. החולים יטופלו על ידי רופאים, שעיקר הכשרתם היא מדעית וקצתה (הלא מתוגמל), הוא שלל המיומנויות שנדרשו מהרופא בחוזה המקורי.

השינוי המהותי הזה התחולל כמעט בחשאי, בקונטקסט היסטורי וחברתי רווי אירועים, שמנע משני הצדדים שימת לב מלאה למתרחש. הקולות המועטים שנשמעו כנגדו הוסוו על ידי רעמי התותחים של שתי מלחמות עולם, גל תיעוש שגרר תנועה מאסיבית של מיליונים מהכפר אל העיר, בנייה מואצת תוך שיפור שירותי סניטציה ותחושה של שפע ושחרור. פריצות הדרך המדעיות והטכנולוגיות הוסיפו את תרומתן לתחושה שהבריאות הינה עובדה כמעט מובנת מאליה, הניתנת לייצור מחד ולרכישה מאידך.

הרופאים בשלב זה עבדו יותר ויותר עבור תאגידים למיניהם. תנאי עבודתם, כמו גם מעמדם ושכרם, נקבעו על ידי שיתוף פעולה בין מוסדות אקדמיים ובתי חולים (או ספקי שירותי בריאות מאורגנים אחרים) ללא קשר ליכולת תפקודם כמטפלים (healers /care givers) והאופן בו הם נתפסים על ידי החולים שלהם.

החולים מצאו עצמם, לא אחת, מטופלים על ידי רופאים-מדענים, ששימת הלב שלהם ניתנת יותר ויותר למחקר ולטיפול באיברים ופחות לאדם השלם על כלל צרכיו הפיזיים, הרגשיים והרוחניים. הם לא היו מודעים לכך שמעמד הרופא אינו נקבע יותר על ידי איכות הטיפול שהוא נותן להם, מטופליו, אלא בעיקר על ידי מעסיקיו החפצים בייקרו של המוסד האקדמי והמוסד הרפואי אליהם הוא משתייך.

שני זרמים משמעותיים נוספים השפיעו מהותית על החוזה החברתי בין הרופאים לחברה החל משנות ה-60 וה-70 של המאה ה-20. האחד, תנועות השחרור למיניהן שקראו לאוטונומיה רבה יותר של הפרט, ובהקשר של הרפואה, לשיתוף יתר של המטופלים בהחלטות רפואיות ובבחירת טיפולים. זרם זה  הכריח את הרופאים לסגת בהדרגה מהמעמד הפטרנליסטי לו זכו לאורך מאות שנים, שבהן איש לא ביקש מהם להסביר את השימוש שהם עושים בידע שרכשו ואת החלטותיהם.

הדרישה החדשה תבעה משאבי זמן נוספים וכישורי תקשורת מגוונים אותם לא רכשו בעבר. תביעה זו לשינוי התקיימה בין השותפים המקוריים לחוזה.

הזרם השני, שהשפיע במקביל, נבע מהתפשטות התפיסה הניאו-ליברלית. לחוזה הצטרפו  שותפים חדשים ורבי כח – אנשי ניהול ופקידות. אלו יצרו למעשה חוזה חדש, שבו הודרו הרופאים והמטופלים מיכולתם להשפיע על מהותו. שכבת הניהול והפקידות קבעה תנאים חדשים לחלוטין ותבעה הסכמה מוחלטת ליישומם – ללא דיון מקדים או אפשרות ערעור.

מכאן ואילך – המנהלים המשיכו לקבוע את התנאים שבהם החולים יקבלו שירותים רפואיים ואת אלה שבהם הרופאים יתנו אותם. הם קבעו את תנאי המרחב הטיפולי הפיזי (בתי חולים ומרפאות, צפיפות המיטות, גודל חדרי הבדיקה וחדרי האשפוז וכדומה), את משך הזמן שמוקצה למטופלים לראות את המטפלים שלהם ואת משך האשפוז הרצוי, את סוג הבדיקות והטיפולים שנקבל או לא, את סדר העדיפות החברתי לקבלת טיפול (מיוחסים לעומת "עמך") ועוד כיוצא בזה.

לרופאים הם קצבו את משך הזמן שאותו הם יכולים להקדיש לכל מטופל, את מספר המטופלים שעליהם לראות ביום (ללא קשר לחומרת מצבם של המטופלים מחד, ולמצבם שלהם הגופני והרגשי מאידך), את מספר שעות העבודה שיעבדו ביום כדי להתפרנס, את שכרם ואת מעמדם החברתי והכלכלי (קידום).

שני הצדדים המקוריים לחוזה נאלצים כעת לממן את הגוף הפקידותי הזה שנכנס ביניהם ולציית לגחמותיו המשתנות. במהלך השנים מייצרת שכבת הפקידות כלים נוספים, שמטרתם העיקרית היא הגדלת יכולת השליטה שלה עצמה וגזירת קופונים שמנים יותר מהחוזה הפרוץ שצדדיו המקוריים אינם שולטים בו יותר.

כמובן שהכלים מוצגים כלפי חוץ כהכרחיים וחיוניים לטובת צדדי החוזה שאינם שותפים לדיוני סיבה-עלות-תועלת בשום שלב. המנגנונים הפקידותיים והמפקחים הולכים וגדלים ונוצרים עוד ועוד גופים שמבקשים לגזור את חלקם מהחוזה לו הם למעשה אינם שותפים (לדוגמא גופי האקרדיטציה).

השפה השלטת בעולם הרפואה של היום נגזרת מעולם הניהול והפקידות. מושגים כמו תפוקה, הספק, מדדי איכות ויעילות, תפוסה, דיווח, לקוחות, שירותיות, שליטה - הם רק חלק מהמילים שקובעות את סדר היום הציבורי במרחב שבו אנו אמורים כולנו לטפח את בריאותנו.

הציבור לא רק שלא התנגד לשינויים החברתיים שפגעו באופן הולך וגובר ביכולתו לקבל רפואה איכותית, אלא שהחל משנות ה-80 וה-90 של המאה ה-20 ואילך, הוסיף לחוזה דרישות נוספות משלו.

הציבור דרש מהרופאים לא לטעות בכלל ותבע להכניס בחוזה הסכמה כי כל טעות (גם כזו שנעשתה בתום לב ובשגגה), תאלץ את הרופאים לשלם עליה מחיר כבד. דרישה זו הביאה בתורה כניסת שותף נוסף לחוזה – חברות הביטוח שגם הן הכניסו את דרישותיהן הכלכליות והמהותיות (שפה של "ניהול סיכונים" ו"איכות הטיפול" שבאו לידי ביטוי בדרישה לתיעוד קיצוני של פרטים מסוימים מחד והימנעות מתיעוד או קיום של דיוני עומק על אירועים אחרים מאידך) אל תוך החוזה התופח והולך שמשית על שותפיו המקוריים עוד ועוד חובות ועוד ועוד עלויות.

מחלקת קורונה בבי"ח מעייני הישועה, בני ברק, 13.4.2020 (צילום: נתי שוחט)

שינויים רבים נוספים התחוללו בעשרות השנים האחרונות, כאלה שהשפעתם על החוזה המדובר ובעיקר על צד אחד בו הינן מכריעות. התקדמות הטכנולוגיה שהגדילה את כמות הידע הרפואי המתחדש באופן אקספוננציאלי מחייבת את הרופאים להתעדכנות מתמדת וליישום מהיר של חידושים. היא מחייבת הכרה והתעדכנות קבועים גם ביכולת שימוש בטכנולוגיות חדשות במיומנות גבוהה ותוך הפעלת שיקול דעת ביקורתי מרבי.

זמינות המידע הרפואי לציבור מחייבת מיומנויות איכותיות וסגוליות של קשר בינאישי, תקשורת ואוריינות עם המטופלים כדי להסביר את המידע שנמצא ברשותם, את הרלוונטיות שלו (או העדרה) אליהם ואת הצעות הטיפול השונות.

הגלובליזציה ותנועת האוכלוסיות מחייבת את הרופאים בכישורים רב-תרבותיים כדי להתאים את עצמם לצרכי המטופלים השונים שהם פוגשים ברמה יום יומית ושינויי החיים והאקלים מחייבים מודעות, פתיחות והסתגלות לנזקי רעש, אור, זיהום אויר ומים ולמגיפות.

הרופאים נדרשים לגמישות גבוהה, למסוגלות רפלקטיבית גבוהה וליכולת הסתגלות מהירה למצבים חדשים. הם נדרשים ללמידה מתמדת של חידושים ולערנות לסיכונים המשתנים תדיר. הם מתבקשים לשרת את החברה על רבדיה השונים ולוותר למעשה במידה רבה על האוטונומיה שהייתה אחת מאבני היסוד לחוזה החברתי הראשוני שנשחק עד דק. הם מואשמים באי ראיית האדם השלם, בשחיקת החמלה, בהיותם טכנאים.

בשנים האחרונות נערכו מחקרים רבים שניסו להבין את הסיבה לכך שרופאים אינם מאושרים. הסיבה העיקרית היא הפרת החוזה.

זאת ועוד – החברה מתעלמת מכל גורם סיכון אפשרי. מתזונה בריאה, מפעילות גופנית, מצריכת חומרים ממכרים המזיקים לבריאות, מלחץ נפשי מיותר, מזיהום האוויר והאור, משינויי האקלים שמובילים ויובילו לעוד ועוד פגעי טבע. הן ברמת הפרט והן ברמת הכלל, ההנחה היא שהחוזה עדיין מתקיים – שהרופאים ידעו לתת מענה ולרפא בכל תנאי. שהם יסכימו למרות אי כיבוד החוזה על ידי הצד השני, לא רק לעבוד ללא לאות מספר שעות עבודה שלא נדרש בשום מקצוע אחר, אלא לסכן את חייהם ולהקריב אותם למען הזולת. למען חברה בה הפערים החברתיים הולכים וגדלים, שבה הפוליטיקאים עושים בחלק גדול מהמדינות כבשלהם, שבה שכבת הניהול והפקידות שנועדה לשרת את הציבור מקבלת עבורו החלטות מהותיות וחיה בנהנתנות על חשבונו.

אלא שלא לעולם חוסן. תפקוד מערכות הבריאות הנוכחיות תלוי בתפקוד הרופאים. הרופאים מתפקדים כיום מתוך שליחות ואתוס, שספק אם יחזיקו מים לאורך זמן. רופאים רבים אינם מרוצים מהעיסוק במקצועם, אחוז הרופאים הסובלים מדיכאון ואף מתאבדים הולך ועולה.

בשנים האחרונות נערכו מחקרים רבים שניסו להבין את הסיבה לכך שרופאים אינם מאושרים. הסיבה העיקרית היא הפרת החוזה.

רוב הרופאים פונים למקצוע הרפואה מתוך תחושת שליחות ורצון לתת לזולת כהגשמה עצמית. הם מקבלים את סיפוקם מקשר עם מטופלים ומהיכולת לסייע להם באופן מיטבי, כפי שהם ומטופליהם מגדירים טוב ולא כפי שטוב מוגדר על ידי אחרים.

הרופאים נאנקים תחת עול הפקידות. תחת הדרישה לראות עשרות מטופלים ביום ומתוך שכך, לא להעניק להם את הטיפול שהיו רוצים לתת. האוטונומיה שלהם נפגעה אנושות. הם לא נהנים להיות טכנאים – לא זה המקצוע בו בחרו. הם אינם מסתפקים יותר בתגמול כלכלי מיטיב, מה עוד שמקצועות אחרים, חדשים (מקצועות ההייטק למיניהם לדוגמא), בהם התובענות נמוכה יותר, מספקים תנאי חיים ותגמול כספי גבוהים בהרבה משלהם. למרות ששנות ההשקעה הנדרשות לרכישת מקצוע הרפואה רבות יותר. הם נדרשים לתת עוד ועוד ולקבל פחות ופחות.

הדור החדש של הרופאים הוא אחר. דורות ה-Y וה-Z רוצים, ובצדק, איכות חיים לעצמם. הם רואים את המחירים הכבדים ששילמו המורים שלהם על קיום חוזה חד צדדי לאורך שנים רבות. הם לא מוכנים להסתפק במעמד חברתי וכלכלי המוטלים בספק ותלויים בפוליטיקאים, מנהלים ופקידים תמורת הקרבת עצמם, אושרם, בריאותם ואלה של בני משפחותיהם.

הגיעה העת לדיון מחודש ומעמיק על מהות החוזה, שלו יהיו שותפים כל הצדדים. דיון שלא התקיים שנים רבות. רבות מדי. דיון על מהות הבריאות שהחברה מבקשת, על מה הם שירותי הרפואה שיכולים לספק בריאות כזו מתוך ברירת חלופות. על מי היא דמות הרופא הראוי ומה החברה מוכנה לתת מחד ולדרוש מאידך כדי שיהיו בה רופאים ראויים ושירותי בריאות איכותיים.

הרופאים יצטרכו לדון בינם לבין עצמם ולהחליט איך מכשירים ומסמיכים את הרופא הראוי, איך מטפחים אותו ועל בסיס מה מקדמים אותו. הם יצטרכו להסכים למה יכולה החברה לצפות מהם ברמת התפקוד ומה הם מבקשים בתמורה.

דיון משותף זה יאפשר חתימת חוזה מעודכן, ישֹים, שיחייב את כל הצדדים ויקדם את בריאות החברה.

נכון להיום אין מניע אמיתי לקיום דיון כזה. כל הטפילים מתוקף תפקידם המקצועי, שהוסיפו את עצמם לחוזה במהלך מאת השנים האחרונות (פוליטיקאים, מנהלים, פקידים), אינם מעוניינים בשינוי מצב שממנו הם בלבד נהנים. לכן, היחידים שיכולים להביא לדיון ולשינוי הם השותפים המקוריים לחוזה – החברה האזרחית שצורכת את שירותי הבריאות והרופאים (ואנשי מקצועות בריאות נוספים) שנותנים שירותים אלה.

רק עמידה נחרצת על הדרישה לקיום דיון כזה תוביל לשינוי שכולנו כה זקוקים לו.

ד"ר דפנה מיתר היא רופאה בכירה ומחנכת רפואית, חברת סגל אורח בבית ספר מנדל למנהיגות חינוכית